Gracias por su interés. Por favor, complete la siguiente información para que nuestro equipo pueda revisarla.

1. ¿Usted o su hijo/a estuvieron expuestos a Dacthal, un herbicida que contiene DCPA (tetracloro tereftalato de dimetilo)?

Sí – YoSí - Mi Hijo/aSí - Mi hijo/a y yoNo

2. ¿Experimentó algún síntoma o fue diagnosticado/a con alguna condición?

SíNo

3. Si su hijo/a estuvo expuesto/a y experimentó síntomas, ¿cuál es el nombre de su hijo/a?

Su privacidad y seguridad de datos son importantes para nosotros. Consulte nuestra Política de Privacidad a continuación.

Nombre

Apellido

Correo Electrónico

Número de Teléfono

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal